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  说到营养不良，大多数人可能会想到“面黄肌瘦”之类的词语，但其实能量摄入过多也是“营养不良”。根据世界卫生组织的定义，营养不良指个人能量和/或营养素摄入不足，过量或不平衡，包括营养不足（消瘦、发育迟缓、体重不足）、维生素或矿物质缺乏、超重/肥胖以及由此导致的饮食相关非传染性疾病。相关数据显示，2022年全球有25亿成年人超重，其中8.9亿人患有肥胖，而同时有3.9亿人体重不足。

　　过去的50多年里，人们日益认识到营养不良是导致慢性和急性病的“罪魁祸首”。相关研究显示，住院或健康机构收治的患者中，半数存在营养不良的问题。近日，瑞典乌普萨拉大学的Tommy Cederholm教授和哥德堡大学Ingvar Bosaeus教授在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表评论文章，总结了全球营养不良现状、过去5年内治疗进展，以期为临床营养不良干预提供参考。

　　研究表明，导致营养不良的病因可大致分为3类：疾病相关的营养不良和炎症；疾病相关的营养不良但无炎症；由于无法充分获得食物引起饥饿，造成的营养不良。

　　文章指出，全面的营养评估有助于制定符合患者病情的个体化营养不良治疗计划。如果条件允许，建议评估内容应包含：病史、社会和心理史、营养史、体格检查等。

　　研究还揭示了不同人群对能量和蛋白质的需求量。根据短期氮平衡研究，年轻人和老年人对蛋白质的需求量是相同的。随着人们对代谢、免疫、激素合成等认识的加深，目前多认为健康成人蛋白质需要量为每千克体重每天用量0.8-1.2克、急性疾病或术后营养状况良好的患者的蛋白质需要量分别为每千克体重每天用量1.2—1.5克和每千克体重每天用量1.5—2.0克，但学术界对此仍存争议。对于肝肾功能不全的患者，蛋白质推荐摄入量通常偏低。

　　在营养治疗方面，研究指出，医学营养支持包括改良治疗性饮食，如口服营养补充剂、肠内营养和肠外营养。营养治疗的效果取决于导致营养不良的具体原因，如因食物摄入不足引起，则恢复能量和营养的摄入，通常可恢复到正常营养状况，但如果营养不良是由炎症所引起，则效果有限。肠内和肠外营养的适应证为一周或更长时间的营养摄入不足，对于在重症监护室的患者，营养需求需得到及时满足，通常首选肠内营养（患者肠道功能应正常），这有助于改善肠道屏障功能。

　　口服营养补充。经口食物摄入量应根据营养需要量进行调整，能量和蛋白质也可通过口服营养补充剂来获取，通常每100毫升口服营养补充剂可提供20—300千卡的能量和10—20克的蛋白质。EFFORT试验和NOURISH试验证实了口服营养补充剂的效用。EFFORT试验对比了接受个体化营养支持和标准医院营养支持患者的健康状况，发现接受个体化营养支持的患者能量和蛋白质摄入量增加，再入院率和死亡率均有所降低。

　　肠内营养。肠内营养指经口插入胃或近端小肠的管饲，或经皮内窥镜胃造口术或手术放置于胃肠道做营养造口，以获取营养的一种方式。在确认导管位置正确后，即可间歇推注营养液，如果是急症护理，可每天持续20—24小时使用输液泵控制营养液的输入。

　　肠外营养。当胃肠道功能不足以使营养和液体得以充分吸收，可考虑通过外周静脉或中心静脉导管提供肠外营养。肠外营养基本可满足人体对葡萄糖的需求，可为人体提供足够的能量，为蛋白质合成提供所需氨基酸，通常需每天补充125克葡萄糖和超过200克蛋白质。

　　值得注意的是，肠外营养可能出现的并发症包括：导管相关血栓形成、血流感染、针口局部感染等，代谢并发症的发生多与输注速度相关，常见的有血糖水平升高、血液电解质变化、高甘油三酯血症等。此外，还需要关注肝功能异常风险，对于长期在家庭接受肠内和肠外营养的患者，门诊营养咨询是很有必要的。

　　营养治疗的过程中，患者可能发生再喂养综合征，即长期营养不良或禁食的患者，在积极营养治疗（经肠内、肠外、口服）初期，因机体体液和电解质细胞内外转移而引发的临床综合征，主要临床表现为电解质紊乱、维生素B1缺乏、体液失调失衡以及由此产生的一系列症状，如肌无力、感觉障碍、意识模糊等。因此，在营养治疗初始阶段密切监测患者病情变化非常必要。

　　总之，成人营养不良在社区老年人群、住院老年人群中高发，筛查和诊断营养不良风险是必要的。营养不良者应接受营养咨询，并根据个体情况酌情接受口服、肠内营养或肠外营养治疗。Tommy Cederholm教授表示：“早期关注营养不良风险因素，留意是否有体重减轻和食欲不振至关重要。对于营养不良人群，及时开始营养治疗，摄入营养丰富的食物，也应成为临床医务人员基础和专业知识的一部分内容。”